路桥区2012年度新农合及城镇居民医保政策要点

一、基金征缴金额

2012年度新农合和城镇居民医保筹资标准为430元/人。各级财政补助280元，个人缴费150元。

二、参保对象

本区户籍的农民及城镇居民，参保必须以整户为单位，学生也是缴费对象。

三、门诊补偿标准

各镇、街道社区卫生服务中心（站）门诊补偿比例30%，按基本药品目录结报，其中中草药补偿比例35%。区妇保所、区中医院、区第二人民医院、区第三人民医院门诊补偿比例20%；其中中草药补偿比例35%；台州医院路桥院区、博爱医院、曙光医院门诊补偿比例7%，补偿范围限门诊药品费用。

四、门诊定点医疗机构

路桥街道社区卫生服务中心（邮电路）、人峰社区卫生服务站、新安社区卫生服务站、东城社区卫生服务站、良一社区卫生服务站（限良一村民）。路南街道社区卫生服务中心、石曲社区卫生服务站。路北街道社区卫生服务中心、银安社区卫生服务站。螺洋街道社区卫生服务中心、藕池社区卫生服务站。桐屿街道社区卫生服务中心、民主社区卫生服务站、共和社区卫生服务站。峰江街道社区卫生服务中心、白枫桥社区卫生服务站。新桥镇卫生院、凤阳章社区卫生服务站。横街镇卫生院、湖头社区卫生服务站、泉井社区卫生服务站。蓬街镇卫生院、浦北社区卫生服务站。金清镇卫生院、下梁社区卫生服务站、卷桥社区卫生服务站、蒋桥社区卫生服务站、腰塘社区卫生服务站、百步社区卫生服务站、黄琅社区卫生服务站。路桥医院、博爱医院、曙光医院、区妇保所、区中医院、区第二人民医院、区第三人民医院。

五、住院补偿标准

（1）基金保障年度内第一次住院，住院费用设起报线400元，第二次及以上住院取消起报线。

（2）住院补偿比例

①路桥区中医院、区第二人民医院、区第三人民医院住院补偿比例为可报医疗费用的80%；

②路桥医院、博爱医院、曙光医院住院补偿比例为可报医疗费用的75%；

③台州医院、台州市中心医院、台州市二院（天台）住院补偿比例为可报医疗费用的50%；

④台州市第一人民医院（黄岩）、台州市立医院（椒江）、温岭一院、温岭二院、温岭三院及市内其它二级以上医院、省级定点医院（限杭州）、省外定点医院（限上海市三级公立医院）。住院补偿比例为可报医疗费用的40%。

⑤户籍在路桥区内，长期在外居住、经商、务工的参保人，在所在地因病住院原则上就近选择当地基本医疗定点医院，住院补偿比例为可报医疗费用的40%。补偿时，需附带所在地证明（房产证、工商执照、暂住证等有效证件）。

六、住院定点医疗机构

区内：路桥医院；博爱医院；曙光医院；路桥区中医院；路桥区第二人民医院；路桥区第三人民医院。

市内：台州医院；台州市中心医院；台州市第二人民医院（天台）；台州市第一人民医院（黄岩）；台州市立医院（椒江）；台州市中医院；温岭一院、温岭二院、温岭三院及市内其它二级以上医院。

省级：浙江省附属第一医院/第二医院/妇产医院/儿童医院；省人民医院；省中医院；省肿瘤医院；省立同德医院；浙江医院；邵逸夫医院；杭州市红十字会医院；杭州市第六人民医院；杭州市第七人民医院。

省外（限上海市三级公立医院）：第二军医大学附属长海医院/长征医院/东方肝胆外科医院；上海第二医科大学附属瑞金医院/仁济医院/新华医院；复旦大学附属华山医院/金山医院/中山医院/肿瘤医院/儿科医院/妇产科医院 /眼耳鼻喉科医院等。

七、一次性生育补偿金

对符合计划生育政策的参保产妇，发放一次性生育补偿金500元/人。

八、最高补偿限额

保障年度内个人特殊病种门诊和住院累计最高补偿限额为95000元。

九、特殊病种门诊补偿范围（13种）

1、重症尿毒症透析治疗   2、白血病化疗   3、恶性肿瘤放疗、化疗  4、组织或器官移植后抗排异治疗  5、严重肝硬化并发腹水   6、严重再生障碍性贫血（每月需输血一次以上者）   7、血友病     8、重症精神病   9、肺结核辅助治疗费用  10、确诊为苯丙酮尿症的十岁以内患儿奶粉费用  11、儿童孤独症  12、艾滋病机会感染  13、系统性红斑狼疮

十、重大疾病保障范围

1、儿童白血病   2、儿童先天性心脏病 

十一、不属于医保补偿范围

参合人因职业病、工伤事故、医疗事故、交通事故、第三者造成参保人伤害的、自杀、服毒、酗酒、斗殴、流产、引产、健康检查等所支出的医疗费用，台州市人力资源和社会保障部门和区新型农村合作医疗保障办公室规定的不予补偿的费用。

十二、补偿手续办理

1、门诊医疗费用优惠：参保人在门诊定点医疗机构就医时，凭身份证、医保卡直接刷卡补偿。

2、住院医疗费用补偿：

市内、区内定点医院住院办理入院时出示身份证、医保卡，出院时直接刷卡补偿；在市外定点医院住院后，出院之日起六个月内到区新农合业务管理中心或驻镇（街道）医保专管员处结算，结算时需带1.住院收费原始收据2住院费用明细清单 3.出院记录 4.住院参保人的身份证原件  5.医保卡原件 6.委托书（委托他人办理时需要）和受托人身份证原件 7、参保人银行活期存折或银行卡 8、城镇职工医疗保险病历本正本（若家庭成员中有参加城镇职工基本医疗保险） 9、享受一次性生育补偿金的另需携带准生证或出生医学证明原件。

3、特殊病种门诊医疗费用补偿：患有规定的十三种特殊病种的参保者，附带区级或区级以上定点医院出具的《新型农村合作医疗特殊病种门诊治疗审批表》、病历及检查报告单等向业务管理中心提出申请，审批同意后，方可定点就诊，享受补偿。一年为一个治疗周期，期满重新申请和确认。补偿范围、标准、补偿比例按住院补偿规定执行。六个月为一个结算周期，参合人每结算周期只可选择一至二家定点医院就医。用于治疗其他疾病的门诊医疗费用及未经批准的特殊病种门诊医疗费用一律不予补偿。

4、重大疾病保障费用补偿：患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病的0-14周岁（含14周岁）儿童，经新农合业务管理中心审批同意后按可报医疗费用的70%进行补偿。另外还可向所在镇（街道）民政办申请救助，区民政局审批同意后按医疗救助实际发生费用的20%给予救助。

参合人已参加学生平安保险及其它商业保险的或在其它单位可报销部分医疗费用的，必须先到新农合业管中心办理补偿手续，再由业管中心在原件住院发票、住院费用清单、出院小结复印件上加盖公章后交经办人。如在其它保险公司先行赔付的，需提供报销单位理赔赔付发票原件及盖有报销单位公章的住院发票、住院费用清单、出院小结复印件，方可办理补偿手续。多方赔付总额不得超过总医疗费用。

 

驻各镇(街道)医保办公的专管员名单
镇(街道)	联系人	电话	工作时间	办公地址
路南	施雪芬	13968628086	星期二下午	老街道(农保办)
螺洋	应  莺	13566807588	星期二上午	便民服务中心
桐屿	应  莺	13566807588	星期三上午	计生办
峰江	卓庆方	13606669710	星期一下午	计生办
新桥	章海燕	13586065529	星期三上午	便民服务中心
横街	张海鸿	13586036603	星期二下午	便民服务中心
蓬街	鲍桂兰	13806575600	星期一全天	便民服务中心
			星期五上午
金清	梁友庆	13806570139	星期二上午	便民服务中心或                              卫生办公室(617)
			星期四上午
			星期五上午

 

医保业务管理中心     咨询电话：82448038  82462132 

                     报案电话：82922853  82950559

区新农合医保办公室       咨询电话：82446033

区城镇居民医保办公室     咨询电话：82429420

网址：http://www.lqhzyl.gov.cn

地址：台州曙光医院门诊大楼二楼（腾达路111号）